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上海退休人员重症医保的适用范围

2019-02-06 08:45:03 分类:医疗险    

上海退休人员重症医保经过多年的制度完善,上海退休人员重症医保目前的总体水平高于全国,不仅城镇职工医保在最初建立时专门设置了门诊重症医保项目,之后,又出台了综合减负政策,使得在职职工医保支付达到85%,退休职工医保支付达到92%,而在居民医保、新农合方面有一系列政策,为高额医疗费用患者减负。上海退休人员重症医保适用范围包括:国家和本市规定的中央及外省市在沪单位,所包括的职工则分为三种,如下文。

上海退休人员重症医保办法实施细则

为了保证本市医保类保险制度的实施,根据《上海市城镇职工基本医保类保险办法》(以下简称《医保类保险办法》),制定本细则。

一、上海退休人员重症医保适用范围

(一)《医保类保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

(二)《医保类保险办法》所称的职工包括:在职职工按国家和本市规定处理退休、退职手续的人员;受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;荣军院的革命伤残军人;退休后由民政部门发放退休金的人员;在军队工作但是没有军籍的退休人员;军队退休回沪安置人员。用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

二、上海退休人员重症医保的登记

(一)用人单位处理医保类保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法,由市医保类保险局根据《医保类保险办法》及医保类保险业务管理的要求,会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。

(二)用人单位应当向处理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构处理医保类保险的登记、变更、注销手续。在处理医保类保险登记手续时,参加医保类保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

三、上海退休人员重症医保费的缴纳和医保类保险待遇的享受

(一)用人单位应当在每月规定的期限内,到区、县社会保险经办机构缴纳基本医保类保险费和地方附加医保类保险费(以下简称医保类保险费),缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

(二)从按规定缴纳了医保类保险费的次月起,职工在领取医保类保险凭证后,可享受由基本医保类保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医保类保险基金(以下简称附加基金)支付医疗费等《医保类保险办法》规定的医保类保险待遇(以下统称医保类保险待遇),以及使用个体医疗帐户资金。

上海退休人员重症医保最高可报销30万元

根据实施方案,省直机关事业单位干部职工医疗费用报销,首先按城镇职工基本医保类保险制度和重症补充医保类保险制度执行;其次,政策范围内个体自付部分在单位补充医保类保险中按规定报销。

在城镇职工基本医保类保险方面,个体账户主要用于普通门诊、药店购药,本金和利息归个体所有,能结转或者继承。在职在编人员按其缴费基数的3.2%划入,退休人员按其退休金的3.8%划入。报销起付线一级、二级、三级医疗机构分别为200元、400元、600元,报销封顶线为10万元。

在上海退休人员重症医保方面,报销段为10——30万元,在政策范围内可报销医疗费用的90%。同时,记者也了解到,本次调整将对年龄大、级别高的人员将予以适当的倾斜优惠。在城镇职工基本医保类保险报销基础上,改革完成后政策范围内个体自付部分也将按正厅95%,副厅93%、处级91%、处级以下90%在单位补充医保类保险中报销,其中退休人员可在规定报销的基础上按同职级再增加2%报销比,确保其“病有所医”。

门诊重症范围包括:恶性肿瘤、尿毒症等

职工进行门诊重症发生的医疗费用,由统筹基金支付85%,其余部分由其个体医疗账户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊重症和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(28万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。

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